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第1回 堺市認知症介護実践研修（実践者研修）

申し込みフォーム（②インターネットでの申込）

【令和８年度 第1回 堺市認知症介護実践研修（実践者研修）】
・申込完了後「自動送信メール」が入力されたメールアドレスへ、数分以内に届きますので 
 「自動送信メール」が届かなければ、必ず事務局へお問い合わせください。 

・受講可否のお知らせは「②」同様に郵送で「４月下旬～５月上旬頃」送付予定。
 

 研修日程 募集要項 申込受付期間
令和８年５月１８日（月）、５月２８日（木） 
   　　　６月５日（金）、６月１６日（火）、６月２２日（月） 
   　　　７月３０日（木） 		ＰＤＦ 令和８年４月２０日（月）
１６：００ 入力分迄

【令和８年度 第1回 堺市認知症介護実践研修（実践者研修）】
～オンライン申込フォーム～
※郵送で申込された方は入力の必要はありません。

※「申込者氏名」と「生年月日」は修了証書にも記載しますので、正確にご入力ください。
※記載された個人情報は、受講者の決定や修了証の作成等、本研修の円滑な運営のために使用します。
※申込が多数の場合は、抽選のうえ受講者を決定します。
申込者氏名(必須)
ふりがな(必須)
性別(必須)
生年月日(必須)
年 月 日
職種
実務経験年数(必須)

※「〇年〇ヵ月」と入力してください。

取得している資格等(必須)
法人名(必須)
事業所名(必須)
事務連絡　ご担当者名(必須)
施設種別(必須)
事業所／所在地　住所(必須)
郵便番号
住所
 
事業所／所在地　電話番号(必須)
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緊急連絡先(携帯番号)(必須)

※災害等で研修実施期間中、ご連絡をする際に使用します。
※受講生ご本人と連絡が取れる電話番号（携帯電話等）を記載してください。

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メールアドレス(必須)

※頻繁にメール確認をしているメールアドレスを入力してください。
※PDF等のデータ受け渡しが可能なメールアドレスを入力してください。

「第２回堺市認知症介護実践研修（実践者研修）」でも、参加可能ですか？

※本項目をチェックしただけでは「第２回」を申し込んだことにはなりません。

【推薦者】法人・施設(事業所)名(必須)
【推薦者】代表者／施設長名(必須)
「代表者・施設長の推薦を受けていますか？」(必須)

※各施設（事業所）において、認知症介護の推進役となる方を推薦してください。
※実習も含めて全日程に参加することが出来る方を推薦してください。

施設（事業所）内／受講決定の優先順位

※複数名が申込された事業所のみ、回答してください。
※同じ事業所で複数名申込をされる際、受講決定が出来た場合の優先順位についてお伺いします。